血尿

织里仁济医院1 · 发表于 2016-8-21 09:57:35

【定义】

血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见是血尿。

【病因】

一、病因分类

1．肾脏及尿路疾病

（1）炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

（2））结石：肾孟、输尿管、膀胱、尿道任何部位结石，当结石移动时划破尿路新膜即容易引起血尿，亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻，甚至引起肾功能损害。

（3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时，均可引起一血尿发生。

（4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。

（5）药物刺激：如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等。

（6）先天畸形：多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄肾炎。胡桃夹现象，该病是血管先天畸形引起，走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注人下腔静脉，正常时此角45°~60°，若先天性此角过小或被肠系膜、脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠 CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。

2．全身性疾病

（1）出血性疾病：血小板减少性紫癫，过敏性紫癫，血友病，白血病，恶性组织细胞病，再生障碍性贫血等。

（2）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎。结节性多动脉炎、硬皮病等。

（3）感染性疾患：钩端螺旋体病，流行性出血热，丝虫病，感染性细菌性心内膜炎，猩红热等。

（4）心血管病病：充血性心力衰竭，肾栓塞，肾静脉血栓形成。

（5）内分泌代谢疾病：痛风肾，糖尿病肾病，甲状旁腺功能亢进症。

3．映邻近器官疾病子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

二、机理

血尿总是严重的症状，无论是肉眼血尿还是镜下血尿均为病态。镜下血尿的判定标准目前各家尚不统一，多数学者认为，取 10ml新鲜尿液，离心沉淀（1800min/L，5min）每高倍视野超过3个红细胞或非离心尿连续看10个视野平均每高倍视野1个红细胞，或每1小时尿中红细胞计数超过50万，均展示尿中红细胞异常增加，称为镜下血尿。一个健康人尿中不轻易出现红细胞，作为临床医师这种概念应当牢记。当尿中含1ML血液时即可见到肉眼血尿；通常用三杯试验区分出血部位，将患者同一时间排出的尿液分前、中、后三杯，若血尿仅在第一杯出现，说明血来自尿道；若血仅在最后出现，表示血来自膀胱称终末血尿；假如三杯均匀血尿称全程血尿，表示血来自肾脏。来自肾脏的血尿，一般不出现血凝块，不同于来自膀胱的肉眼血尿。尿的三杯试验对出血部位的判断有参考价值，但是若出血量很大或出血量较少时，有时判断不可靠，应引起临床医师注意。肉眼血尿见于结石、肿瘤、出血热、多囊肾、血友病。肾外伤等。

【诊断】

1．病史病史是诊断血尿的基础，根据血尿的可能原因仔细追问泌尿系统疾病史，全身疾病史以及邻近器官疾病史，用药史、药物过敏史，外伤史等。

2．体格检查除注意全身查体外，泌尿系统应是查体重点，肾区压痛叩击痛，上输尿管压痛点，肾脏双合诊等。

3．实验室检查尿常规检查是最常用也是最重要的检查，除此之外应注意肾功能的检查。根据可能的病因有选择的检查自身抗体，血浆蛋白电泳，凝血溶血机制的检查，骨髓的检查等对血液疾病引起的血尿的诊断是必要的。伴有全身出血倾向的血尿应查DIC，出血热抗体。位相显微镜尿液的检查是一项简单无创伤的检查，通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出，可表现桑格形、梭形、折叠形、多边形。三角形，变形的红细胞一般占80％以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出，有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞，不同于变形的红细胞。

4．器械检查

（1）B超：对诊断肾脏的大小、轮廓、肾积水、上输尿管扩张、结石、肿瘤、胡桃夹现象、多囊肾有帮助。胡桃夹现象时腹主动脉左方的左肾静脉直径比腹主动脉前方的左肾静脉宽1倍以上。

（2）CT和MRI检查：主要用于肿瘤、结石。结核的诊断。

（3）膀胱镜的检查：对诊断膀胱结核、肿瘤、结石、溃疡有助。因肾功能受损，不能行静脉肾孟造影时，可在膀胱镜检查的同时行逆行造影，以便确定梗阻的部位和原因。

（4）肾活检检查：对肾实质性疾患确定病因和性质十分必要。

（5）ECT检查：对肾小球的滤过率，滤过功能和肾血流量肾梗死的诊断有帮助。

【鉴别】

应该与无痛性尿血，血尿伴排尿不畅，剧烈运动或强体力劳动后血尿,一过性肉眼血尿才，血尿伴蛋白尿,间歇性血尿等症状相鉴别诊断。